Consulta 100% Gratuita
(702) 570-0000
Los casos de Negligencia Médica requieren una cantidad importante de información para dar seguimiento. Complete el formulario a continuación para que podamos investigar más a fondo su reclamo por negligencia médica.
Fecha de nacimiento*
Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawai Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Luisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Misisipí Misuri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey Nuevo Mexico Nueva York Carolina del Norte Dakota del Norte Ohio Oklahoma Oregón Pensilvania Rhode Island Carolina del Sur Dakota del Sur Tennesse Texas Utah Vermont Virginia Washington Virginia del Oeste Wisconsin Wyoming
Fecha de la lesion*
A. ¿Sus lesiones le impiden realizar alguna actividad de la vida diaria?Ejemplo: ¿Puedes cepillarte el pelo? ¿Realizar tareas domésticas como limpiar y cocinar?) Si es así, ¿por cuánto tiempo no ha podido realizar estas actividades?SiNo
B. ¿Tiene antecedentes de tratamiento por dependencia química?SiNo
C. ¿Tiene algún pasatiempo o interés que esté limitado debido a su lesión?SiNo
D. ¿Tiene antecedentes de tratamiento psiquiátrico o psicológico?SiNo
E. ¿Tiene usted antecedentes penales?SiNo
F. ¿Alguna vez ha presentado reclamos anteriores por lesiones personales, negligencia médica, compensación laboral o incapacidad del seguro social?SiNo
¿Tiene alguna foto de lesiones para subir?SiNo
¿Tienes alguna foto del accidente para subir?SiNo
¿Tienes alguna radiografía para subir?SiNo
Registros médicosSiNo
D