La Corte Suprema falla a favor del mecánico lesionado y en contra de la aseguradora de salud

En abril pasado, en una decisión de 5 a 4, la Corte Suprema de los Estados Unidos falló a favor de un mecánico de aerolínea lesionado y en contra de su empleador. El caso que involucra al mecánico de una aerolínea, James E. McCutchen, surgió de un accidente automovilístico en el que resultó gravemente herido. Su empleador, US Airways, pagó sus gastos médicos por valor de 66.866 dólares. El Sr. McCutchen demandó al otro conductor y recibió un acuerdo por un total de 110.000 dólares.

El cuarenta por ciento de esa cantidad fue a parar a sus abogados, dejándolo con 66.000 dólares, o un poco menos de lo que US Airways había pagado a través de su plan de salud. Según los términos del plan, el Sr. McCutcheon estaba obligado a reembolsar al plan lo que había pagado si recuperaba dinero de un tercero. La cuestión ante el tribunal era si US Airways tenía derecho a la totalidad del acuerdo del Sr. McCutcheon después de los honorarios del abogado o algo menos.

Veredicto en US Airways, Inc. contra McCutchen :: 569

Al fallar a favor del Sr. McCutchen, el Tribunal dictaminó que, a falta de texto específico que indique lo contrario, los planes de salud deben tener en cuenta los honorarios de los abogados y los gastos incurridos para obtener los ingresos del acuerdo.

“Las recuperaciones de terceros”, escribió el tribunal, “no suelen ser gratuitas: para obtenerlas, el asegurado debe incurrir en honorarios y gastos de abogados. Sin compartir costos, la aseguradora se beneficia de los esfuerzos de su beneficiario, tomando los frutos sin contribuir nada al trabajo. Lo que es aún más extraño, en algunos casos, en este caso, es que el beneficiario sale perjudicado al perseguir a un tercero”.

"US Airways reclamó 66.866 dólares en gastos médicos", añadió el tribunal. “Eso pondría a McCutchen $866 en el hoyo; de hecho, pagaría por el privilegio de actuar como agente de cobranza de US Airways”.

Fuente: https://supreme.justia.com/cases/federal/us/569/88/

Una inmersión profunda en las doctrinas de “recompensación” y “fondo común”

Este caso enfatiza la importancia de cerrar la revisión de los términos de cobertura de un plan de salud. A falta de términos claros, concisos y completos del plan que nieguen doctrinas equitativas como las doctrinas de “recompensación” y “fondo común”, los tribunales pueden utilizar estas doctrinas para interpretar los términos de un plan.

La doctrina de “recompensación” defiende la proposición de que un asegurador no puede recibir ninguna parte del producto de la liquidación de una reclamación, excepto en la medida en que los fondos de la liquidación excedan la cantidad necesaria para compensar plenamente al asegurado por la pérdida sufrida en lesión física.

Sólo después de que el asegurado haya sido completamente indemnizado por toda la pérdida, el asegurador adquiere un derecho de subrogación o tiene derecho a hacer cumplir sus derechos de subrogación. La doctrina del “fondo común” se refiere al principio de que una parte que crea, descubre, aumenta o preserva un fondo al que otros también tienen derecho tiene derecho a recuperar los costos del litigio y los honorarios de los abogados de ese fondo.

El uso de estas doctrinas por parte de un tribunal para interpretar un plan de salud generalmente actúa para reducir o eliminar sustancialmente el derecho del plan a cualquier recuperación del procedimiento de liquidación de una víctima lesionada, maximizando así la recuperación final de esa persona lesionada.

Si usted o un ser querido ha sido víctima de la negligencia de otra persona y tiene preguntas sobre cómo el reembolso del seguro médico puede afectar en última instancia cualquier recuperación final, llámenos al (702) 570-0000 para una consulta gratuita sobre sus derechos.