Este pasado abril, en una decisión de 5 a 4, la Corte Suprema de los Estados Unidos falló a favor de un mecánico de aerolínea lesionado y en contra de su empleador. El caso que involucraba al mecánico de aerolínea, James E. McCutchen, surgió de un accidente automovilístico en el que resultó gravemente herido. Su empleador, US Airways, pagó sus gastos médicos por $66,866. El Sr. McCutchen demandó al otro conductor y recibió un acuerdo por un total de $110,000.
El cuarenta por ciento de eso fue para sus abogados, dejándole con $66,000, o un poco menos de lo que US Airways había pagado a través de su plan de salud. Bajo los términos del plan, el Sr. McCutchen estaba obligado a reembolsar al plan lo que había pagado si recuperaba dinero de un tercero. La cuestión ante la corte era si US Airways tenía derecho a la totalidad del acuerdo del Sr. McCutchen después de los honorarios de los abogados o algo menos.
Veredicto en US Airways, Inc. v. McCutchen :: 569
Al fallar a favor del Sr. McCutchen, la Corte dictaminó que, en ausencia de un lenguaje específico en contrario, los planes de salud deben tener en cuenta los honorarios y gastos de abogados incurridos para obtener los fondos del acuerdo.
“Las recuperaciones de terceros,” escribió la corte, “no suelen ser gratuitas: para obtener una, un asegurado debe incurrir en honorarios y gastos de abogados. Sin compartir los costos, el asegurador se aprovecha del esfuerzo de su beneficiario – tomando los frutos sin contribuir nada al trabajo. Más extraño aún, en algunos casos, de hecho, en este caso – el beneficiario queda en peor situación al perseguir a un tercero.”
“US Airways reclamó $66,866 en gastos médicos,” añadió la corte. “Eso pondría a McCutchen $866 en deuda; en efecto, él pagaría por el privilegio de servir como agente de cobro de US Airways.”
Fuente: https://supreme.justia.com/cases/federal/us/569/88/
Un análisis profundo de las doctrinas “Make-Whole” y “Common Fund”
Este caso enfatiza la importancia de revisar detenidamente los términos de cobertura de un plan de salud. En ausencia de términos claros, concisos y completos que nieguen doctrinas equitativas como las doctrinas “make-whole” y “common fund”, los tribunales pueden usar estas doctrinas para interpretar los términos de un plan.
La doctrina “make-whole” sostiene la proposición de que un asegurador no puede recibir ninguna parte de los fondos del acuerdo de una reclamación, excepto en la medida en que los fondos del acuerdo excedan la cantidad necesaria para compensar completamente al asegurado por la pérdida sufrida en la lesión física.
Solo después de que el asegurado haya sido completamente compensado por toda la pérdida, el asegurador adquiere un derecho de subrogación o tiene derecho a hacer valer sus derechos de subrogación. La doctrina “common fund” se refiere al principio de que una parte que crea, descubre, incrementa o preserva un fondo al que otros también tienen derecho, tiene derecho a recuperar los costos de litigio y honorarios de abogados de ese fondo.
El uso de estas doctrinas por parte de un tribunal para interpretar un plan de salud generalmente actúa para reducir sustancialmente o eliminar el derecho del plan a cualquier recuperación de los fondos del acuerdo de una víctima lesionada, maximizando así la recuperación final de esa persona lesionada.
Si usted o un ser querido ha sido víctima de la negligencia de otro y tiene preguntas sobre cómo el reembolso del seguro médico puede afectar finalmente cualquier recuperación final, por favor llámenos al (702) 570-0000 para una consulta gratuita sobre sus derechos.
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